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Versicherter bzw. Ansprechpartner bei Minderjährigen:

Vor- und Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Beruf / Arbeitgeber

Gesundheitskasse

Handelt es sich um eine Private Krankenversicherung?
JaNein

Geburtsdatum

E-Mail

Telefon

Mobil

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Kundenfragen

Felder mit *-Markierungen stellen Pflichtfelder dar.

Besteht eine Zahnzusatzversicherung?*
JaNein

Besteht Berechtigung auf Beihilfe?*
JaNein

Wenn ja, welche?

Wie ist der Name Ihres Zahnarztes?*

Wo ist Ihr Zahnarzt niedergelassen?

Sind in den letzten 6 Monaten Röntgenaufnahmen angefertigt worden?*
JaNein

Wenn ja, wo und wann?

Wurde schon eine kieferorthopädische Beratung / Behandlung durchgeführt?*
JaNein

Wenn ja, wo und wann?

Wurden schon andere Familienmitglieder kieferorthopädisch behandelt?*
JaNein

Was stört am meisten an Zahn- bzw. Kieferfehlstellung?

Wird / Wurde am Daumen gelutscht? (nur bei Kindern)
JaNein

Wird / Wurde ein Schnuller benutzt? (nur bei Kindern)
JaNein

Wenn ja, wie lange?

Wird mit den Zähnen geknirscht oder gepresst?*
JaNein

Wurden bei einem Unfall Zähne oder Kiefer verletzt?*
JaNein

Bestehen / bestanden Beschwerden des Kiefergelenks, der Kaumuskulatur oder häufig Kopfschmerzen?*
JaNein

Bestehen Kau- oder Schluckbeschwerden?*
JaNein

Wird regelmäßig Individualprophylaxe / PZR durchgeführt?*
JaNein

Liegt eine erschwerte Nasen- bzw. Mundatmung vor?*
JaNein

Besteht / bestand ein Sprachfehler?*
JaNein

Wurden Mandeln oder Polypen entfernt?*
JaNein

Liegen Allergien vor?*
JaNein

Wenn ja, welche?

Benötigen Sie regelmäßig Medikamente?*
JaNein

Wenn ja, welche?

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Liegt eine der folgenden Erkrankungen vor?

Felder mit *-Markierungen stellen Pflichtfelder dar.

Herz-Kreislaufstörungen*
JaNein

Diabetis*
JaNein

Asthma*
JaNein

Blutgerinnungsstörungen*
JaNein

ADS / ADHS*
JaNein

Autismus*
JaNein

Epilepsie*
JaNein

HIV*
JaNein

Tuberkolose*
JaNein

Rheuma*
JaNein

Rheuma in der Familie*
JaNein

Sonstige Erkrankung?*
JaNein

Wenn ja, welche sonstige Erkrankung?

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Wie sind Sie auf uns Aufmerksam geworden?

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Sonstige:

Mit meiner Unterschrift bestätige ich Vollständigkeit und Richtigkeit meiner umseitigen und obigen Angaben.

Ort und Datum*

Unterschrift (Die Unterschrift erfolgt per Maus, Finger oder digitalem Stift)

Informationen zum Datenschutz nach EU_DSGV

Einverständniserklärung des Kunden oder seines gesetzlichen Vertreters

Ich stimme der Speicherung meiner persönlichen Daten I der persönlichen Daten meines Kindes ausdrücklich zu. Alle Angaben unterliegen nach § 203 StGB der ärztlichen Schweigepflicht- Diese werden für meine Behandlung und zur Kommunikation mit meinem Zahnarzt genutzt. Unser Unternehmen prüft regelmäßig bei Vertragsabschlüssen und in bestimmten Fällen, in denen ein berechtigtes Interesse vorliegt, auch bei Bestandskunden, Ihre Bonität. Dazu arbeiten wir mit der Creditreform Boniversum GmbH, Hammfelddamm 13, 41460 Neuss zusammen, von der wir die dazu benötigten Daten erhalten. Zu diesem Zweck übermitteln wir Ihren Namen und Ihre Kontaktdaten an die Creditreform Boniversum GmbH. Die Informationen gem. Art. 14 der EU-DSGVO zu der bei der Creditreform Boniversum GmbH stattfindenden Datenverarbeitung finden Sie hier: https://www.boniversum.de/eu-dsgvo/informationen-nach-eu-dsgvo-fuer-verbraucher

Des Weiteren bin ich in Kenntnis gesetzt worden, dass ich das Recht habe, meiner Einwilligung jederzeit schriftlich zu widerrufen. Zudem erkläre ich mich einverstanden, dass im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung notwendige Röntgenuntersuchungen bei meinem Kind gemacht werden.

Ort und Datum*

Unterschrift (Die Unterschrift erfolgt per Maus, Finger oder digitalem Stift)

Hinweis:

Die vereinbarten Termine sind ausschließlich für Sie reserviert. Bitte vermeiden Sie kurzfristige Terminabsagen und -verschiebungen.Nicht wahrgenommenen Termine, die nicht spätestens 24 Stunden zuvor abgesagt wurden und anderweitig vergeben werden konnten, berechnen wir - nach §§ 615 [Regelungen des Dienstvertrages] und 280. Abs.1 [Verletzung vertraglicher Nebenleistungen] BGB - privat und stellen Ihnen den Honorarausfall in Rechnung. Wir sind berechtigt, diese auch Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in Rechnung zu stellen.

Als besonderen Service bieten wir Ihnen eine Erinnerung an Ihre Termine etwa 48 Stunden im Voraus.
Hiermit stimme ich zu, dass mich mein Kieferorthopäde zu dem oben genannten Punkt auf folgendem Wege erinnern darf:

Ich wünsche keine TerminerinnerungPer SMSPer E-Mail

E-Mail für Terminerinnerung

Mobilnummer für SMS-Terminerinnerung

Ort und Datum*

Unterschrift (Die Unterschrift erfolgt per Maus, Finger oder digitalem Stift)

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