Заполните посадочные документы онлайн

Застрахованное лицо или контактное лицо для несовершеннолетних:

Имя и фамилия

Улица и номер дома

Почтовый индекс и город

Профессия / работодатель

Фонд медицинского страхования

Это частная медицинская страховка?
ДаНет

Дата рождения

e-mail

Телефон

Мобильный

НазадДалее

Вопросы клиентов

Поля, отмеченные *, являются обязательными для заполнения.

Есть ли у вас дополнительная стоматологическая страховка?
ДаНет

Имеет ли право на помощь?
ДаНет

Если да, то какие?

Как зовут вашего стоматолога?

Где находится ваш стоматолог?

Делались ли рентгеновские снимки за последние 6 месяцев?
ДаНет

Если да, то где и когда?

Вы уже проходили консультацию/лечение у ортодонта?
ДаНет

Если да, то где и когда?

Проходили ли другие члены семьи ортодонтическое лечение?
ДаНет

Что вас больше всего беспокоит в неправильном расположении зубов и челюстей?

Вы сосали/сосете ли вы большой палец? (только для детей)
ДаНет

Использовался ли/используется ли манекен? (только для детей)
ДаНет

Если да, то как долго?

Вы скрежещете или сжимаете зубы?
ДаНет

Были ли повреждены зубы или челюсти в результате несчастного случая?
ДаНет

Имеются ли/были ли жалобы на височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы или частые головные боли?
ДаНет

Есть ли трудности с жеванием или глотанием?
ДаНет

Регулярно ли проводится индивидуальная профилактика / PZR?
ДаНет

Трудно ли дышать через нос или рот?
ДаНет

Есть / был ли дефект речи?
ДаНет

Были ли удалены миндалины или аденоиды?
ДаНет

Есть ли аллергия?
ДаНет

Если да, то какие?

Нуждаетесь ли вы в постоянном приеме лекарств?
ДаНет

Если да, то какие?

НазадДалее

Есть ли у вас какие-либо из следующих заболеваний?

Поля, отмеченные *, являются обязательными для заполнения.

Сердечно-сосудистые заболевания*
ДаНет

Диабет*
ДаНет

Астма*
ДаНет

Нарушения свертываемости крови*
ДаНет

Эпилепсия*
ДаНет

ВИЧ*
ДаНет

Туберкулез*
ДаНет

Ревматизм*
ДаНет

Ревматизм в семье*
ДаНет

Другое*
ДаНет

Если да, то какие?

НазадДалее

Как вы узнали о нас?

Рекомендации стоматологаGoogleЗнакомые / родственникиInstagramFacebookДжамедаРазное

Прочее:

Своей подписью я подтверждаю полноту и правильность информации, представленной на титульном листе и выше.

Место и дата*

Подпись (Подпись с помощью мыши, пальца или цифровой ручки)

Информация о защите данных в соответствии с EU_DSGV

Заявление о согласии клиента или его законного представителя

Я даю свое согласие на хранение моих персональных данных и персональных данных моего ребенка. На всю информацию распространяется врачебная тайна в соответствии с § 203 Уголовного кодекса Германии (StGB) - эта информация будет использоваться для моего лечения и для связи с моим стоматологом. Наша компания регулярно проверяет вашу кредитоспособность при заключении договоров, а в некоторых случаях, когда есть законный интерес, и для существующих клиентов. Для этого мы сотрудничаем с компанией Creditreform Boniversum GmbH, Hammfelddamm 13, 41460 Neuss, от которой мы получаем необходимые данные. Для этого мы передаем Creditreform Boniversum GmbH ваше имя и контактные данные. Информацию в соответствии со ст. 14 GDPR ЕС об обработке данных в Creditreform Boniversum GmbH можно найти здесь: https://www.boniversum.de/eu-dsgvo/informationen-nach-eu-dsgvo-fuer-verbraucher.

Кроме того, я проинформирован о том, что имею право в любое время отозвать свое согласие в письменном виде. Я также даю согласие на проведение любых необходимых рентгеновских исследований моего ребенка в рамках ортодонтического лечения.

Место и дата*

Подпись (Подпись с помощью мыши, пальца или цифровой ручки)

Примечание:

Оговоренные встречи зарезервированы исключительно для вас. Пожалуйста, не отменяйте и не переносите приемы заблаговременно, и мы будем взимать с вас частную плату за приемы, которые не были отменены не менее чем за 24 часа и которые могут быть забронированы в другом месте - в соответствии с §§ 615 [правила заключения договора об оказании услуг] и 280. абз. 1 [нарушение договорных дополнительных услуг] Гражданского кодекса Германии (BGB) - и выставим вам счет за потерю платы. Мы также имеем право взимать плату с членов больничной кассы в соответствии со шкалой оплаты услуг стоматологов (GOZ).

В качестве специальной услуги мы предлагаем вам напоминание о назначенных встречах за 48 часов до их начала.
Настоящим я разрешаю своему врачу-ортодонту напоминать мне о вышеупомянутом пункте следующим образом:

Я не хочу получать напоминание о встречеПо SMSПо электронной почте

Электронная почта для напоминания о встрече

Номер мобильного телефона для SMS-напоминания о встрече

Место и дата*

Подпись (Подпись с помощью мыши, пальца или цифровой ручки)

Все заполнено? Тогда, пожалуйста, нажмите на кнопку "Отправить" прямо сейчас! Пожалуйста, подождите несколько секунд после нажатия кнопки "Отправить", пока данные не будут полностью переданы, прежде чем покинуть эту страницу.

Назад