Заповніть посадочні документи онлайн

Застрахована особа або контактна особа для неповнолітніх:

Ім'я та прізвище

Вулиця та номер будинку

Поштовий індекс та місто

Професія / Роботодавець

Лікарняна каса

Це приватне медичне страхування?
Так.Ні.

Дата народження

e-mail

Телефон

Мобільний

НазадДалі

Запитання клієнтів

Поля, позначені *, є обов'язковими для заповнення.

Чи є у вас додаткове стоматологічне страхування?
Так.Ні.

Чи є право на допомогу?
Так.Ні.

Якщо так, то які саме?

Як звати вашого стоматолога?

Де знаходиться ваш стоматолог?

Чи робили рентген за останні 6 місяців?
Так.Ні.

Якщо так, то де і коли?

Ви вже проходили ортодонтичну консультацію/лікування?
Так.Ні.

Якщо так, то де і коли?

Чи проходили інші члени сім'ї ортодонтичне лікування?
Так.Ні.

Що вас найбільше турбує в неправильному розташуванні зубів і щелеп?

Вам смокчуть великий палець? (тільки для дітей)
Так.Ні.

Чи використовується/використовувався манекен? (тільки для дітей)
Так.Ні.

Якщо так, то як довго?

Ви скрегочете або стискаєте зуби?
Так.Ні.

Чи були пошкоджені зуби або щелепи в результаті нещасного випадку?
Так.Ні.

Чи є / були скарги на скронево-нижньощелепний суглоб, жувальні м'язи або часті головні болі?
Так.Ні.

Чи є труднощі з жуванням або ковтанням?
Так.Ні.

Чи регулярно проводиться індивідуальна профілактика / ПЗР?
Так.Ні.

Вам важко дихати через ніс або рот?
Так.Ні.

Чи є/був дефект мовлення?
Так.Ні.

Чи були видалені мигдалини або аденоїди?
Так.Ні.

Чи є алергія?
Так.Ні.

Якщо так, то які саме?

Чи потрібні вам регулярні ліки?
Так.Ні.

Якщо так, то які саме?

НазадДалі

Чи є у вас якісь з наступних захворювань?

Поля, позначені *, є обов'язковими для заповнення.

Серцево-судинні розлади*.
Так.Ні.

Діабет.
Так.Ні.

Астма.
Так.Ні.

Порушення згортання крові*.
Так.Ні.

ADD / ADHD* * ADD / ADHD* * ADD / ADHD * ADD / ADHD
Так.Ні.

Аутизм.
Так.Ні.

Епілепсія.
Так.Ні.

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ
Так.Ні.

Туберкульоз*.
Так.Ні.

Ревматизм*.
Так.Ні.

Ревматизм у сім'ї*.
Так.Ні.

Інша хвороба?
Так.Ні.

Якщо так, то на яку іншу хворобу?

НазадДалі

Як ви дізналися про нас?

Рекомендація стоматологаGoogleЗнайомі / родичіInstagramFacebookХамеда.Різне

Інший:

Своїм підписом я підтверджую повноту і правильність інформації, наданої на наступній сторінці та вище.

Місце і дата*.

Підпис (підпис мишею, пальцем або цифровою ручкою)

Інформація про захист даних відповідно до EU_DSGV

Заява про згоду клієнта або його законного представника

Я даю явну згоду на зберігання моїх персональних даних та персональних даних моєї дитини. Вся інформація підлягає лікарській таємниці відповідно до § 203 Кримінального кодексу Німеччини (StGB) - ця інформація буде використана для мого лікування і для комунікації з моїм стоматологом. Наша компанія регулярно перевіряє Вашу кредитоспроможність при укладанні договорів, а в певних випадках, коли є законний інтерес, також і для існуючих клієнтів. Для цього ми співпрацюємо з компанією Creditreform Boniversum GmbH, Hammfelddamm 13, 41460 Neuss, від якої отримуємо необхідні дані. Для цього ми передаємо ваше ім'я та контактні дані компанії Creditreform Boniversum GmbH. Інформацію відповідно до ст. 14 GDPR ЄС про обробку даних, що відбувається в Creditreform Boniversum GmbH, можна знайти тут: https://www.boniversum.de/eu-dsgvo/informationen-nach-eu-dsgvo-fuer-verbraucher

Крім того, я поінформований про те, що маю право відкликати свою згоду в письмовій формі в будь-який час. Я також даю згоду на проведення будь-яких необхідних рентгенівських обстежень моєї дитини в рамках ортодонтичного лікування.

Місце і дата*.

Підпис (підпис мишею, пальцем або цифровою ручкою)

Зауважте:

Узгоджені зустрічі зарезервовані виключно для вас. Будь ласка, не скасовуйте та не переносьте прийом без попередження, і ми будемо стягувати з вас приватну плату за прийом, який не було скасовано принаймні за 24 години, і який можна було б забронювати в іншому місці - відповідно до §§ 615 [положення договору про надання послуг] та 280. абз. 1 [порушення договору про надання додаткових послуг] Цивільного кодексу Німеччини (BGB) - і виставимо вам рахунок за втрату гонорару. Ми також уповноважені стягувати плату з членів загальнообов'язкового медичного страхування відповідно до шкали тарифів для стоматологів (GOZ).

В якості спеціальної послуги ми пропонуємо вам нагадування про ваші зустрічі приблизно за 48 годин до їх початку.
Я уповноважую свого ортодонта нагадувати мені про вищезгаданий пункт наступним чином:

Я не бажаю отримувати нагадування про зустрічЗа допомогою SMSПо електронній пошті

Електронна пошта для нагадування про зустріч

Номер мобільного телефону для SMS-нагадування про зустріч

Місце і дата*.

Підпис (підпис мишею, пальцем або цифровою ручкою)

Все заповнено? Тоді, будь ласка, натисніть на кнопку "Відправити" зараз! Будь ласка, зачекайте кілька секунд після натискання на кнопку "Відправити", поки дані не будуть повністю передані, перш ніж покинути цю сторінку.

Назад