Biniş belgelerini çevrimiçi doldurun

Sigortalı kişi veya reşit olmayanlar için irtibat kişisi:

Adı ve soyadı

Sokak ve ev numarası

Posta kodu ve şehir

Meslek / İşveren

Sağlık sigortası fonu

Özel sağlık sigortası mı?
EvetHayır

Doğum tarihi

e-posta

Telefon

Mobil

GeriDaha ileri

Müşteri soruları

ile işaretlenmiş alanlar zorunlu alanlardır.

Ek diş sigortanız var mı?
EvetHayır

Yardım alma hakkı var mı?
EvetHayır

Eğer öyleyse, hangileri?

Diş hekiminizin adı nedir?

Diş hekiminiz nerede çalışıyor?

Son 6 ay içinde röntgen çekildi mi?
EvetHayır

Eğer öyleyse, nerede ve ne zaman?

Daha önce bir ortodonti konsültasyonu/tedavisi yaptırdınız mı?
EvetHayır

Eğer öyleyse, nerede ve ne zaman?

Diğer aile üyeleri ortodontik tedavi gördü mü?
EvetHayır

Yanlış hizalanmış dişler ve çeneler hakkında sizi en çok rahatsız eden şey nedir?

Başparmağınız emildi mi / emildi mi? (sadece çocuklar için)
EvetHayır

Kukla kullanıldı mı / kullanıldı mı? (sadece çocuklar için)
EvetHayır

Eğer öyleyse, ne kadar süreyle?

Dişlerinizi gıcırdatıyor veya sıkıyor musunuz?
EvetHayır

Bir kazada dişler veya çeneler yaralandı mı?
EvetHayır

Temporomandibular eklem, çiğneme kasları veya sık baş ağrısı şikayetleri var mı / oldu mu?
EvetHayır

Çiğneme veya yutma güçlüğü var mı?
EvetHayır

Bireysel profilaksi / PZR düzenli olarak yapılıyor mu?
EvetHayır

Burundan veya ağızdan nefes almakta zorlanıyor musunuz?
EvetHayır

Konuşma bozukluğu var mı / var mıydı?
EvetHayır

Bademcikler veya geniz eti alındı mı?
EvetHayır

Herhangi bir alerjiniz var mı?
EvetHayır

Eğer öyleyse, hangileri?

Düzenli ilaç tedavisine ihtiyacınız var mı?
EvetHayır

Eğer öyleyse, hangileri?

GeriDaha ileri

Aşağıdaki durumlardan herhangi birine sahip misiniz?

ile işaretlenmiş alanlar zorunlu alanlardır.

Kardiyovasküler rahatsızlıklar*
EvetHayır

Diyabet*
EvetHayır

Astım*
EvetHayır

Kan pıhtılaşma bozuklukları*
EvetHayır

ADD / DEHB*
EvetHayır

Otizm*
EvetHayır

Epilepsi*
EvetHayır

HIV*
EvetHayır

Tüberküloz*
EvetHayır

Romatizma*
EvetHayır

Ailede romatizma*
EvetHayır

Diğer hastalıklar?
EvetHayır

Evet ise, başka hangi hastalık?

GeriDaha ileri

Bizi nasıl öğrendiniz?

Diş tavsiyesiGoogleTanıdıklar / akrabalarInstagramFacebookJamedaÇeşitli

Diğerleri:

İmzamla, yukarıda ve üstte verilen bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu onaylıyorum.

Yer ve tarih*

İmza (Fare, parmak veya dijital kalem ile imza)

EU_DSGV'ye göre veri koruma hakkında bilgi

Müşteri veya yasal temsilcisi tarafından rıza beyanı

Kişisel verilerimin çocuğumun kişisel verilerinin saklanmasına açıkça izin veriyorum. Tüm bilgiler Alman Ceza Kanunu'nun (StGB) 203. maddesi uyarınca tıbbi gizliliğe tabidir - bu bilgiler tedavim ve diş hekimimle iletişim için kullanılacaktır. Şirketimiz, sözleşme imzalarken ve meşru bir menfaatin olduğu belirli durumlarda mevcut müşteriler için de kredi itibarınızı düzenli olarak kontrol eder. Bu amaçla, gerekli verileri aldığımız Creditreform Boniversum GmbH, Hammfelddamm 13, 41460 Neuss ile birlikte çalışıyoruz. Bu amaçla adınızı ve iletişim bilgilerinizi Creditreform Boniversum GmbH'ye iletiyoruz. Creditreform Boniversum GmbH'de gerçekleşen veri işleme hakkında AB GDPR'nin 14. Maddesi uyarınca bilgileri burada bulabilirsiniz: https://www.boniversum.de/eu-dsgvo/informationen-nach-eu-dsgvo-fuer-verbraucher

Ayrıca, rızamı istediğim zaman yazılı olarak iptal etme hakkına sahip olduğum konusunda bilgilendirildim. Ayrıca ortodontik tedavinin bir parçası olarak çocuğuma gerekli röntgen muayenelerinin yapılmasına da izin veriyorum.

Yer ve tarih*

İmza (Fare, parmak veya dijital kalem ile imza)

Not:

Kararlaştırılan randevular sadece sizin için ayrılmıştır. Lütfen randevuları kısa süre içinde iptal etmekten ve yeniden planlamaktan kaçının; en az 24 saat önceden iptal edilmeyen ve başka bir yerde rezerve edilebilecek randevular için - Alman Medeni Kanunu (BGB) §§ 615 [hizmet sözleşmesi düzenlemeleri] ve 280. paragraf 1 [sözleşmeye bağlı yan hizmetlerin ihlali] uyarınca - sizden özel ücret talep edeceğiz ve ücret kaybını size fatura edeceğiz. Ayrıca yasal sağlık sigortası üyelerinden diş hekimleri için ücret skalasına (GOZ) uygun olarak ücret almaya yetkiliyiz.

Özel bir hizmet olarak, randevularınızı yaklaşık 48 saat öncesinden size hatırlatıyoruz.
İşbu belge ile ortodontistime yukarıda belirtilen hususu bana aşağıdaki şekilde hatırlatması için yetki veriyorum:

Randevu hatırlatması almak istemiyorumSMS ileE-posta ile

Randevu hatırlatması için e-posta

SMS randevu hatırlatması için cep telefonu numarası

Yer ve tarih*

İmza (Fare, parmak veya dijital kalem ile imza)

Her şey tamam mı? O zaman lütfen şimdi "Gönder "e tıklayın! Lütfen bu sayfadan ayrılmadan önce veriler tamamen iletilene kadar "Gönder" düğmesine tıkladıktan SONRA birkaç saniye bekleyin.

Geri