Заполните посадочные документы онлайн

Застрахованное лицо или контактное лицо для несовершеннолетних:

Имя и фамилия

Улица и номер дома

Почтовый индекс и город

Профессия / работодатель

Фонд медицинского страхования

Это частная медицинская страховка?
ДаНет

Дата рождения

e-mail

Телефон

Мобильный

НазадДалее

Вопросы клиентов

Поля, отмеченные *, являются обязательными для заполнения.

Есть ли у вас дополнительная стоматологическая страховка?
ДаНет

Имеет ли право на помощь?
ДаНет

Если да, то какие?

Как зовут вашего стоматолога?

Где находится ваш стоматолог?

Делались ли рентгеновские снимки за последние 6 месяцев?
ДаНет

Если да, то где и когда?

Вы уже проходили консультацию/лечение у ортодонта?
ДаНет

Если да, то где и когда?

Проходили ли другие члены семьи ортодонтическое лечение?
ДаНет

Что вас больше всего беспокоит в неправильном расположении зубов и челюстей?

Вы сосали/сосете ли вы большой палец? (только для детей)
ДаНет

Использовался ли/используется ли манекен? (только для детей)
ДаНет

Если да, то как долго?

Вы скрежещете или сжимаете зубы?
ДаНет

Были ли повреждены зубы или челюсти в результате несчастного случая?
ДаНет

Имеются ли/были ли жалобы на височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы или частые головные боли?
ДаНет

Есть ли трудности с жеванием или глотанием?
ДаНет

Регулярно ли проводится индивидуальная профилактика / PZR?
ДаНет

Трудно ли дышать через нос или рот?
ДаНет

Есть / был ли дефект речи?
ДаНет

Были ли удалены миндалины или аденоиды?
ДаНет

Есть ли аллергия?
ДаНет

Если да, то какие?

Нуждаетесь ли вы в постоянном приеме лекарств?
ДаНет

Если да, то какие?

НазадДалее

Есть ли у вас какие-либо из следующих заболеваний?

Поля, отмеченные *, являются обязательными для заполнения.

Сердечно-сосудистые заболевания*
ДаНет

Диабет*
ДаНет

Астма*
ДаНет

Нарушения свертываемости крови*
ДаНет

Эпилепсия*
ДаНет

ВИЧ*
ДаНет

Туберкулез*
ДаНет

Ревматизм*
ДаНет

Ревматизм в семье*
ДаНет

Другое*
ДаНет

Если да, то какие?

НазадДалее

Как вы узнали о нас?

Рекомендации стоматологаGoogleЗнакомые / родственникиInstagramFacebookДжамедаРазное

Прочее:

Своей подписью я подтверждаю полноту и правильность информации, представленной на титульном листе и выше.

Место и дата*

Подпись (Подпись с помощью мыши, пальца или цифровой ручки)

Информация о защите данных в соответствии с EU_DSGV

Заявление о согласии клиента или его законного представителя

Я даю свое согласие на хранение моих персональных данных и персональных данных моего ребенка. На всю информацию распространяется врачебная тайна в соответствии с § 203 Уголовного кодекса Германии (StGB) - эта информация будет использоваться для моего лечения и для связи с моим стоматологом. Наша компания регулярно проверяет вашу кредитоспособность при заключении договоров, а в некоторых случаях, когда есть законный интерес, и для существующих клиентов. Для этого мы сотрудничаем с компанией Creditreform Boniversum GmbH, Hammfelddamm 13, 41460 Neuss, от которой мы получаем необходимые данные. Для этого мы передаем Creditreform Boniversum GmbH ваше имя и контактные данные. Информацию в соответствии со ст. 14 GDPR ЕС об обработке данных в Creditreform Boniversum GmbH можно найти здесь: https://www.boniversum.de/eu-dsgvo/informationen-nach-eu-dsgvo-fuer-verbraucher.

Кроме того, я проинформирован о том, что имею право в любое время отозвать свое согласие в письменном виде. Я также даю согласие на проведение любых необходимых рентгеновских исследований моего ребенка в рамках ортодонтического лечения.

Место и дата*

Подпись (Подпись с помощью мыши, пальца или цифровой ручки)

Примечание:

Оговоренные встречи зарезервированы исключительно для вас. Пожалуйста, не отменяйте и не переносите приемы заблаговременно, и мы будем взимать с вас частную плату за приемы, которые не были отменены не менее чем за 24 часа и которые могут быть забронированы в другом месте - в соответствии с §§ 615 [правила заключения договора об оказании услуг] и 280. абз. 1 [нарушение договорных дополнительных услуг] Гражданского кодекса Германии (BGB) - и выставим вам счет за потерю платы. Мы также имеем право взимать плату с членов больничной кассы в соответствии со шкалой оплаты услуг стоматологов (GOZ).

В качестве специальной услуги мы предлагаем вам напоминание о назначенных встречах за 48 часов до их начала.
Настоящим я разрешаю своему врачу-ортодонту напоминать мне о вышеупомянутом пункте следующим образом:

Я не хочу получать напоминание о встречеПо SMSПо электронной почте

Электронная почта для напоминания о встрече

Номер мобильного телефона для SMS-напоминания о встрече

Место и дата*

Подпись (Подпись с помощью мыши, пальца или цифровой ручки)

Назад